Achillessehne & Fuß

Fersensporn und Entzündung der Achillessehne (Achilodynie )

Was sind die Ursachen was hilft wirklich?

Vielen Läufern aber nicht nur Ihnen ist das Problem nicht unbekannt- oft fängt es mit einem Ziehen an der Ferse beim Gehen oder Joggen an und kann sich zu aufgewachsenen Schmerzen bei den ersten Schritten nach Ruhephasen, dem „Anlaufschmerz“ auswachsen. Dieses Stadium wird allgemein als Tendinitis bezeichnet, bzw. Tendovaginitis, wenn auch die Sehnenscheide betroffen ist. Im weiteren Verlauf können sich auch erste degenerative Gewebeveränderungen an der Achillessehne, in Form von kleinen Verhärtungen und Verquellungen bemerkbar machen. Das Risiko einer Ruptur oder Partialruptur (Riss oder Teilriss) steigt jetzt weil die Sehne Verkalkt und ihre Elastizität verliert.

 

Der Fersensporn kann an zwei Orten entstehen. Er wird als kranialer oder hinterer Fersensporn bezeichnet, wenn er am Ansatz der Achillessehne entsteht. Der deutlich häufigere ist der untere oder plantare Fersensporn an der Fußsohle.

 

Als Ursache wird für beide Beschwerdebilder häufig nur ganz allgemein angeführt eine Überlastung der Sehne bzw. des Fußes sei Schuld. Und richtig ist unbestreitbar das durch Überbelastung Verletzungen (Mikrotraumen) im Gewebe entstehen, wodurch es zu Entzündungen kommt. Und richtig ist auch das die Zellen die das Gewebe reparieren kleine Mengen Kalk ablagern können was im Laufe der Zeit dann z.B. zum genannten Fersensporn führen kann. Die sog. „Kalkschulter“ läuft übrigens ähnlich ab.

 

Als Ursachen für diese Überbelastung werden häufig:

• Übergewicht
• Veranlagung
• Nicht ausreichendes Aufwärmen vor dem Sport
• Berufe, in denen man viel gehen oder stehen muss
• Fußfehlstellungen wie Knick-Senk-Fuß oder Plattfuß
• Wadenmuskelschwäche sowie -verkürzung
• falsches Schuhwerk

angegeben.

 

Gängige Therapieempfehlung:

 

• Reduzierung spezifischer Belastungen, wie z.B. Joggen und vorübergehende Ruhigstellung
• Gabe von Entzündungshemmern verbessert.

• Dehnung der Waden- und Fußmuskulatur und auch

• Stoßwellentherapie an der Sehne und oder Sehnenscheide

Um evlt. Fußdeformitäten (z.B. Platt- Senkspreizfuß) als mögliche Ursache zu behandeln werden auch häufig Einlagen empfohlen.

Leider wird bei an diesen Behandlungsansätzen außer bei der Dehnung der Fokus zu sehr auf das lokale Geschehen an den Sehnen bzw. deren Ansatz gesetzt und zu wenig hinterfragt, warum Sie sich überhaupt entzündet hat.

 

Die Sehne darf natürlich nicht als einzelne Struktur betrachtet und behandelt werden sondern als Teil einer kinematischen Kette, einer Bewegungskette.

In diesem Beitrag konzentrieren wir uns zunächst auf die naheliegendsten Strukturen, die Waden- und Fussmuskulatur.

 

Denn gerade Muskulatur ist für die Entstehung und Behandlung von Achillessehnen- und Fersenschmerzen von entscheidender Bedeutung, denn die Sehne spinnt sich quasi auf dem Bindegewebe (Faszie) der Muskulatur. Stellt man sich einen Muskel im Querschnitt wie eine Orange vor ist alles Flüssige Muskulatur und alles Faserige ist Bindegewebe, je weiter es Richtung Ansatz oder Ursprung des Muskels also der Sehne geht, desto höher wird im Verhältnis der Bindegewebsanteil, bis am Ende die Sehne „übrig bleibt“. Wir wissen heute das alle Muskeln, ja sogar alle Organe im Körper über die Faszie miteinander verbunden sind bzw. ineinander über gehen.

So geht in diesem Beispiel die Wadenmuskulatur angrenzend am Knie zum Teil in die hintere Oberschenkelmuskulatur (Hamstrings) und an der Ferse in die Fussmuskulatur über.

Die Probleme an der Achillessehne und der Ferse entstehen somit in den seltensten Fällen als isoliertes Problem.

 

Sehen wir uns doch mal die häufig angegebenen Ursachen im einzelnen an

       1. Übergewicht

ist mir viel zu allgemein. Natürlich kann man immer dem Übergewicht die Schuld geben und ein normales Gewicht führt auf jeden Fall zu einer physiologischeren Belastung und wäre daher wünschenswert. Das gilt für den ganzen Körper und alle Strukturen denke ich. Aber nicht jeder Mensch mit Übergewicht bekommt Probleme mit seinen Sehnen. Aus dem gleichen Grund sind mir auch die Punkte

• Veranlagung
• Nicht ausreichendes Aufwärmen vor dem Sport

zu allgemein. An anderen Sehnenansätzen kommt es ja auch nicht gleich zu Entzündungen und viele Menschen wärmen sich nie auf und bleiben beschwerdefrei. Damit möchte ich keinesfalls sagen, dass Aufwärmen vor dem Sport nicht zu empfehlen sei. Im Gegenteil, das Aufwärmen und Mobilisieren macht absolut Sinn.

 

 

      2. Berufe, in denen man viel gehen oder stehen muss

Ein guter und ein schlechter Punkt. Wer viel steht oder allgemein seine Muskulatur zu viel statisch benutzt erhöht sein Risiko für Sehnen- und Sehnenansatzreizungen bzw. Entzündungen. Warum erkläre ich gleich.

Viel gehen ist nur dann schlecht, wenn das Kind schon in den Brunnen gefallen ist und jeder Schritt Schmerzen verursacht. Ansonsten ist die dynamische Muskelarbeit, also der Wechsel aus Be- und Entlastung unbedingt zu empfehlen.

       3. Fußfehlstellungen wie Knick-Senk-Fuß oder Plattfuß

spielen natürlich eine große Rolle aber warum kommt es denn in unserer Gesellschaft so häufig zu diesen Fehlstellungen. Gefühlt hat mindestens jeder zweite eine oder alle dieser Fehlstellungen und bekommt Einlagen verschrieben. Aber was sind denn die Ursachen hierfür?

Die Antwort liegt in den letzten beiden Punkten:

     4.  Wadenmuskelschwäche sowie -verkürzung

Überbelastung ist immer das Resultat aus einem Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit. Ist der Muskel zu schwach für eine bestimmte Belastung, sei es Joggen, Tennis oder jede andere sportliche Belastung, wird er an einem gewissen Punkt nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt. Die damit einhergehenden Mikrozirkulationstörungen führen zu einer sogenannten Energiekrise. Genauer gesagt, einem Mangel an ATP (Adenosintriphosphat), welches über das Blut zu den Zellen gelangt. Fehlt es, kann sich der Muskel nicht mehr entspannen und es kommt zu einer Art Dauerkrampf. Denn eine Muskelzelle mit ihren „Untereinheiten“, den Sakromeren, funktioniert wie ein Ruderer, der über das Wasser fährt. Die Ruderblätter (Myosinköpchen) docken an anderen Zellen (den Aktinfilamenten) an und durch den „Ruderschlag“ gleiten die Fasern ineinander (Filamentgleiten).

So kann man sich etwas vereinfacht die Muskelkontraktion vorstellen. Das dieser Vorgang Energie verbraucht ist den meisten wahrscheinlich klar. Soll sich der Muskel aber wieder entspannten, müssen sich die Ruderblätter wieder lösen, damit der Muskel seine normale Länge wieder bekommt, bedarf es auch Energie, da das „Aufstellen“ der Myosinköpfchen (Ruderblätter) ein aktiver Vorgang ist.

Bekommt der Muskel durch eine Über-, Fehl- oder zu lange statische Belastung zu wenig Blut, können die Ruderblätter sich nicht mehr lösen und die Muskelzelle bleibt in ihrer „verkürzten“ Position.

Medizinisch sprechen wir dann von myofaszialen Triggerpunkten, die nun beginnen zu entstehen (Myo = Muskel, Faszie = Bindewegebe). Einzelne Triggerpunkte sind so klein und der Muskel hat hat so viele Fasern, dass wir Sie erstmal gar nicht bemerken.

Im klinischen Sinn kennen viele aber diese kleinen „Knötchen“ im Muskel- lokal begrenzte, druckempfindliche Zonen, die man eigentlich als Triggerpunktkomplexe bezeichnen müsste.

 

Triggerpunkte und die mit ihnen einhergehenden Faszienveränderungen führen neben Schmerzen auch zu Dysfunktionen der Muskulatur. Dabei ist eine typische Eigenschaft der Triggerpunkte, dass die Schmerzen ausstrahlen können.

 

Myofasziale Triggerpunkte entstehen häufig dort, wo der Muskel den höchsten Energiebedarf hat, also mittig am Muskelbauch.

Die Überbelastung kann in Abhängigkeit von der Art des Gewebes auch zu tendinösen Triggerpunkten an der Sehne und oder periostalen Triggerpunkten an der Knochenhaut (Sehnenansatz bzw. Ursprung) führen.

Wie ich oben bereits erwähnte, sind Muskel und Faszie, also auch die Sehne nicht getrennt zu betrachten sondern bilden eine Funktionseinheit. Die lokalen Verkürzungen führen insgesamt zu einer Verkürzung der Muskelfasern. Man kann sich die Fasern als Seile vorstellen, die vom Muskelursprung zum Ansatz ziehen. Macht man in eines der Seile einen Knoten, wird dieses Seil natürlich auf der gesamten Länge kürzer. Diese eine verkürzte Faser kommt bei Dehnung des gesamten Muskels als erstes an ihre Bewegungsgrenze und schränkt somit nicht nur die Beweglichkeit des ganzen Muskels ein, sondern übt auch ein dauerhaften Reiz auf die Sehne bzw. den Sehnenansatz an der Knochenhaut aus.

 

Stellen wir uns nun unsere Waden- und Fussmuskeln vor die durch unseren Lebensstil, genau wie auch viele andere unsere Muskeln leider viel zu häufig zu lange statisch arbeiten müssen. Durch diese „Dauerkontraktion“ strangulieren wir quasi unsere armen Kapillargefässe und leisten dem Risiko der Entstehung von Triggerpunkten ständig Vorschub.

 

Welche Rolle bei der Entstehung einer Achillessehnenentzündung und oder eines Fersensporns spielt hierbei der letzte Punkt ?

1. falsches SchuhwerkVielleicht weil die Belastung auf dem Vorfuß durch die Erhöhung der Ferse dauerhaft stärker ist (je höher desto stärker natürlich) und sich die Zehen nicht, wie sie dann gerne würden, vorne spreizen können sondern eher eingequetscht werden (auf das Krankheitbild des sog. Hallux valgus gehe ich vielleicht gesondert nochmal näher ein). Vielleicht auch weil die permanente Unterstützung an der Innenseite unserem Fuss immer Arbeit abnimmt, die er gar nicht abgeben möchte, weil er dadurch schwach und platt wird (use it or lose it).
2. Es ist also mindestens wahrscheinlich, dass das Tragen der meisten herkömmlich geformten Schuhe zu Fußfehlstellungen wie dem Knick-Senk-oder Plattfuß beitragen.
3. Betrachtet man die Form eines Lauf-, Freizeit- oder Businessschuh ergeben sich folgende Gemeinsamkeiten. In der Regel ist die Ferse etwas erhöht, der Schuh wird vorne schmaler und die Innenseite wird gerne etwas erhöht. Betrachten wir doch mal unseren Fuss. Meiner zumindest wird vorne breiter und nicht schmaler und wenn ich meine Ferse barfuss anhebe fächern sich meine Zehen sogar noch breiter aus. Innen hat mein Fuss einen natürlichen erhöhten Bogen. Was könnte also passieren, wenn ich meinen, von der Natur so wohl geformten Fuss ständig in einem Schuh stecken habe? Er könnte deformieren!

Was sind die Folgen?

Als Folge dieser Fehlstellung und der schwachen Fussmuskulatur steigt natürlich das Risiko von Überbelastung.

Die untere Fussmuskulatur (Planta pedis) besteht aus zwei Schichten. Die oberflächliche Schicht besteht aus 3 Muskeln die alle am Fersenbein (dem Kalkaneus) ihren Ursprung haben. Diese Muskeln sind für die Bewegungen der Zehen zuständig, unter anderem für das Spreizen der Zehen. Die tiefe Schicht ist für die Verstrebung der Fußstatik (Quer- bzw. Längsgewölbe) verantwortlich und hat zum Teil ihren Ursprung ebenfalls am Fersenbein.          

 

                                            

 

Bekommen diese Muskeln als Folge der Überbelastung Triggerpunkte am Muskelbauch bzw. der Sehne und oder dem Ursprung der Sehne spielt dies eine entscheidende Rolle bei der Entstehung eines Fersensporns!

Zusammengefasst wird die Faszie der Fusssohle als Plantarfaszie bezeichnet. Die sogenannte Plantarfasziitis ist ein schmerzhafte Reizung dieser Faszie und muss unbedingt mit Triggerpunkten in Verbindung gebracht werden. Dabei ist der Begriff ...itis in diesem Fall irreführend, steht er doch für einen akut entzündlichen Prozess, der hier gar nicht stattfindet. Die Schmerzen entstehen eher durch den dauerhaft zu starken Reiz der Sehne (= Faszie) am Knochen, der durch die Verkürzung, d.h. den myofazialen Triggerpunkt ausgelöst wird. Die kausale Behandlung muss also darin bestehen, die Triggerpunkte zu lösen aber dazu später mehr.

Die Reizung am Knochen, der periostale bzw. tendinöse Triggerpunkt ist in den meisten Fällen der Schmerzverursacher und gar nicht der Fersensporn an sich!

Grafik ( S.466/470 )

Die Achillessehne ist der gemeinsame Ansatz von zwei Wadenmuskeln:

dem M. gastrocnemius (Zwillings- oder zweibäuchiger Wadenmuskel) und

dem M. soleus (Schollenmuskel)

M. gastrocnemius:

                                                               

                                                   

 

M. soleus:  

                                                                                                                                                            

Sie arbeiten sehr eng zusammen und beugen unter anderen das obere Sprunggelenk.

Wie auch am Fuss spielen diese Muskeln auch hier eine entscheidende Rolle bei der Entzündung der Achillessehne!

Das Beschwerdebild der Achillodynie beschreibt im übrigen nur Schmerzen die im Bereich der Achillessehne auftreten und können auch noch durch einen weiteren Wadenmuskel verursacht werden:

den M. tibialis post.

                                                

Kommen wir nochmal auf das Thema Schuhe zurück.

Stellen Sie sich vor Sie rennen schnell über eine asphaltierte Strasse – ohne Schuhe!

Wie setzten sie den Fuss auf – wahrscheinlich nicht zuerst mit Ferse, da ihnen dies Schmerzen bereiten dürfte. Sie würden vielmehr die natürlichen Stoßdämpfer des Körpers benutzen, nämlich die Plantarfaszie und die Achillessehne um den Stoß abzufedern.

Dieses tolle „Spungfedersystem“ hat einen weiteren Vorteil, dass die kinetische Energie der dynamisch- federnden Bewegung aufgenommen, gespeichert und wieder abgegeben werden kann (Katapult- Effekt). Viele Tiere nutzen diesen Effekt um sich äußert Kraftsparend und effizient fortzubewegen, allen voran das Känguru.

Ich möchte damit nicht die allgemeine Empfehlung aussprechen lieber Barfuss laufen zu gehen, der Körper ist zum Glück recht anpassungsfähig und nicht jeder der mit konventionellen Laufschuhen unterwegs ist, bekommt sofort eine Reizung der Plantarfaszie oder Achillessehne. Aber betrachten wir doch mal den biomechanischen Ablauf wenn wir zuerst die (gut geposterte) Ferse aufsetzen.

Direkt nach dem Aufsetzen muss die vordere (prätibiale) Unterschenkelmuskulatur, allen voran der M. tibiales anterior das „herunterfallen“ des Fusses verhindern also bremsend (dynamisch exzentrisch) arbeiten. Genauso bremst die untere Fußmuskulatur die Bewegung ab. Dann wird das viel und gerne propagierte „abrollen“ vollzogen und dann dürfen Fuss- und Wadenmuskulatur uns wieder verkürzend (konzentrisch) arbeitend „hoch drücken“.

Ich habe den Vorgang hier zur Veranschaulichung stark vereinfacht dargestellt. Aber die biomechanischen zwischen dem Fersenlauf und dem Mittel- oder Vorfusslauf sind schon eindeutig und nicht ohne Grund laufen die meisten Profis eben weiter vorne und nutzen somit den Katapult- Effekt.

Das viel uneffektivere und Abbremsen des Stoßes durch die vordere Unterschenkelmuskulatur und die Fussmuskeln und Hochdrücken durch Waden- und Fussmuskulatur kostet Kaft die in der Folge schneller zur Ermüdung und Überbelastung führen kann.

Und wie wir wissen, kann das der Entstehung von Triggerpunkten Vorschub leisten.

Was also tun?

Ich empfehle meinen Patienten je nach Alter und Fitnesszustand folgende Maßnahmen:

dabei empfehle ich alle Maßnahmen sowohl den Patienten mit den Fersenspornschmerz als auch denen mit Achillessehnenreizung. Je nach dem wo das Problem liegt wird der Fokus natürlich anders gesetzt.

 

Behandlung der Füße & Wade bzw. Achillessehne:

Videoanleitung unter: .....

• Die Triggerpunkte an der Fußsohle mit einer unsere 25 mm Kugeln behandeln. Fahre den Bereich zwischen den Fersen und den Zehengrundgelenken mit kräftigem Druck im stehen ab. Haben sie eine schmerzhafte Stelle gefunden, geben Sie soviel Druck auf die Kugel wie du aushalten kannst ohne die Atmung zu verändern oder dich ingesamt verspannen zu müssen. Bewege nun die Zehen ganz langsam auf und ab, bis der Schmerz sich etwas löst. Das kann durchaus ein paar Minuten dauern. Wähle deshalb den Druck nicht zu stark. Ich empfehle dir mit der Suche und Behandlung eher in der Mitte zu beginnen und dann Richtung Ferse zu gehen, je nach dem wie stark und akut die Schmerzen sind.

 

• Ähnlich verfährst du mit der Wade bzw. Achillessehne. Benutze hierzu der Triggerpointer zunächst mit der 33 mm Kugel. Als Ausgangsposition wähle  den Sitz mit ausgestreckten Beinen. Der Triggerpointer wird unter der Wade plaziert und je nach Grad der Schmerzen kannst du das anderen Bein über das betroffene legen um den Druck noch zu verstärken. Arbeite dich auch hier von der Mitte der Wade bis zu Ansatz der Achillessehne vor.          "Das tut ganz schön weh- ist das in Ordnung?" fragst du dich vielleicht.   „Ja, unbedingt!“ - Warum? Weil sich der Muskle und die Faszie an der Stelle wo die Triggerpunkte entstanden sind, ja nicht mehr entspannen können und die Minderdurchblutung dazu führt, dass die Zellen nicht mehr richtig funktionieren. Darum bedarf es des kräftigen, punktuellen Druckes um die Fasern wieder aufzudehnen und da wo sich sich der Körper anscheinend nicht mehr zu helfen weiß, einen gezielten, leichten Entzündungsreiz zu setzten. „Jetzt spinnt er aber wirklich“ könnte deine  Reaktion jetzt sein. „Ich will doch nicht schon wieder eine Entzündung“. „Doch, willst du “ ist meine Antwort. Wie ich versucht habe herauszuarbeiten, hängt das Problem nämlich nicht primär mir einer Entzündung zusammen sondern eben mit Triggerpunkten. Wenn deine schmerzhafte Stelle nicht geschwollen, überwärmt oder gerötet ist hast du sehr wahrscheinlich keine Entzündung und brauchst den gezielten Entzündungsreiz und die Heilung wieder neu in Gang zu bringen. Solltest du doch die Zeichen einer akuten Entzündung (Schwellung, Überwärmung, Rötung) haben empfehle ich dir zunächst dich zu schonen, bis die Entzündung ausgeheilt ist und danach die Triggerpunkte am Muskelbauch und nicht lokal an der betroffenen Stelle zu behandeln.

 

• Wiederhole die Behandlung alle 5- 7 Tage für mindestens 6 Wochen. Bitte nicht öfter behandeln auch wenn sich vorher schon Besserung einstellt- das Gewebe braucht die Zeit zur Regeneration.
• Zusätzlich solltest die Muskeln mehrmals für 2-3 Minuten 2-3 mal hintereinander dehnen (Auf das Thema „Dehen“ gehe ich hier nicht vertiefend ein, auch wenn es sehr spannend ist :) )
• Wie du siehst , es erfordert etwas Mitarbeit und Ausdauer einen Plantarfasziitis bzw. den Fersenspornschmerz oder eine Reizung der Achillessehne zu behandeln. Aber ist es nicht, toll, dass du es ganz alleine und ohne Medikamente schaffen kannst ?

Wenn du Fragen oder Anmerkungen hast, schreib es gerne in die Kommentare oder schreib mir eine Mail an alex@myomedical.de . 

Danke und viel Erfolg beim behandeln!